Glioma cerebrale: terapie innovative con metodo della fluorescenza

Il glioma cerebrale è un tumore primario che ha origine nel sistema nervoso centrale (SNC). A seconda delle cellule del cervello dal quale origina – e dal grado di aggressività – può essere trattato con approcci diversi. Nei casi in cui è possibile intervenire chirurgicamente, una delle tecnologie intraoperatorie più innovative è rappresentata dalla fluorescenza con l’acido-5-aminolevulinico.

I gliomi si manifestano: 

• Negli emisferi cerebrali, zone che controllano il pensiero, le emozioni, il movimento e la parola ¹ 
• Nel tronco cerebrale, che gestisce funzioni come la pressione sanguigna, il battito cardiaco e la respirazione
• Nel nervo ottico (glioma ottico)
• Nel cervelletto, che si occupa dell’equilibrio e di altre funzioni non cognitive

I gliomi costituiscono circa un terzo dei tumori cerebrali

I sintomi correlati al glioma cerebrale variano a seconda della sede del tumore, delle sue dimensioni e rispetto alla velocità di crescita.

La dimensione del tumore è determinante nell’insorgenza di crisi comiziali perché la massa tumorale, andando a invadere il parenchima cerebrale circostante, determina delle alterazioni a livello della conduzione elettrica cerebrale. Le crisi epilettiche rappresentano per questo motivo il sintomo iniziale nel 50/80% dei casi.

L’aumento volumetrico della lesione tumorale determina la sindrome da ipertensione endocranica alla quale corrispondono solitamente manifestazioni di:

• Cefalea
• Nausea
• Vomito
• Letargia fino al coma ²

Anche la sede del tumore è determinante per la sintomatologia. Nel caso in cui i gliomi infiltrino le aree definite eloquenti, altamente funzionali, si presentano:

• Disturbi del sensorio
• Afasia
• Agnosia
• Alterazioni della personalità
• Disinibizione
• Problemi di vista e di udito
• Deficit motori

• Vertigini e difficoltà nella deambulazione (disturbi di equilibrio)

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I gliomi cerebrali possono essere suddivisi secondo una scala da I a IV che rappresenta la velocità di crescita del tumore e la sua aggressività:

• Glioma benigno o gliomi di basso grado (Low Grade Glioma), gliomi di 1° e 2° grado: mentre i gliomi di 1° grado si sviluppano soprattutto durante l’infanzia e sono associati a una prognosi migliore, i gliomi di 2° grado sono tumori infiltranti e a crescita lenta con una prognosi intermedia
• Gliomi anaplastici o gliomi di alto grado, gliomi di 3° grado: con un decorso aggressivo e una prognosi meno favorevole
• Glioma maligno, glioblastoma o gliomi di alto grado (High Grade Glioma), gliomi di 4° grado: con un decorso aggressivo e una prognosi meno favorevole

Il grado dei tumori gliali determina alcune caratteristiche visibili all’esame microscopico:

• Gliomi di 1° grado, tumori caratterizzati da una crescita lenta e con modesti aspetti infiltrativi
• Gliomi di 4° grado, tumori con elementi cellulari altamente proliferanti a livello di vasi associati ad aree di necrosi con un marcato aspetto infiltrativo ^2-3

Il glioma, considerato una neoplasia maligna rara, viene diagnosticato ogni anno a meno di 6 persone su 100.000. Nonostante questo dato il glioma rappresenta l’80% di tutti i tumori del SNC. 

I gliomi cerebrali rappresentano il 25% dei tumori che colpiscono i bambini

I gliomi cerebrali possono colpire persone di tutte le età, tenendo però presenti le seguenti distinzioni:

• I gliomi di basso grado di malignità sono più frequenti nei giovani rispetto che negli anziani
• I gliomi di alto grado di malignità sono invece più frequenti dalla quarta decade di vita

Non è ancora chiaro il motivo per cui si sviluppino i gliomi e pochissimi sono i fattori di rischio individuati, tra questi:

• Le radiazioni ionizzanti sono un fattore di rischio ambientale accertato, come osservato in soggetti esposti all’esplosione di bombe atomiche o a test nucleari, o in pazienti sottoposti a radioterapia durante l’infanzia che presentano un maggior rischio di sviluppare un glioma a distanza di anni
• La storia familiare determina un doppio rischio nello sviluppo di questo tipo di tumore
• Le sindromi genetiche come la sindrome di Cowden, la sindrome di Turcot, la sindrome di Lynch, la neurofibromatosi di tipo I e la sindrome di Li-Fraumeni.⁴

La diagnosi di un glioma cerebrale inizia con:

• L’esame neurologico: per valutare la visione, i riflessi, il linguaggio, l’equilibrio e le altre funzioni cerebrali. Nel caso in cui si sospetti un tumore cerebrale è necessario effettuare
• Esami neuroradiologici quali TC e RM: il primo esame radiologico che viene eseguito è la TC all’encefalo, seguito poi dall’RM per ottenere immagini del cervello più nitide
• Biopsia cerebrale, mediante procedure stereotassiche è l’unico strumento che permette di confermare una diagnosi di glioma ⁵

Il trattamento dei gliomi cerebrali varia a seconda di diversi fattori quali: 

1. l’età e lo stato di salute del paziente
2. la sede
3. le dimensioni
4. il grado e il tipo di glioma 

Il trattamento dei gliomi cerebrali è multimodale, perché può prevedere la combinazione del trattamento chirurgico con la radioterapia e la chemioterapia.

Il trattamento chirurgico utilizza le più moderne tecnologie intraoperatorie per ridurre il rischio di danno al tessuto cerebrale, tra queste abbiamo:

• La neuronavigazione
• Le tecniche di brain mapping
• Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio
• La fluorescenza intraoperatoria mediante l’uso del 5-ALA
• L’ecografia intraoperatoria
• L’aspirazione a ultrasuoni ⁶

Nel trattamento chirurgico del glioma di alto grado, l’utilizzo della fluorescenza permette di raggiungere la resezione sicura massima del tumore migliorando i tassi di sopravvivenza senza progressione del tumore. 

Nel trattamento chirurgico del glioma di alto grado, l’utilizzo della fluorescenza indotta dall’acido 5-aminolevulinico permette di ottenere una resezione superiore al 98% del volume tumorale

Il 5-ALA, essendo un precursore biochimico naturale dell’eme, attraverso una serie di reazioni enzimatiche, viene metabolizzato in porfirine fluorescenti, soprattutto PPIX. È stato dimostrato che il tessuto del glioma di alto grado (grado 3° e 4°), in risposta alla somministrazione di 5-ALA, sintetizza e accumula porfirine. 

Questo perché la formazione di PPIX indotta da 5-ALA è significativamente maggiore nel tessuto neoplastico rispetto al cervello normale e anche nei tumori di basso grado, dove non è stata osservata nessuna fluorescenza dopo la somministrazione del principio attivo ^7-8.

Nei pazienti in cui il glioma cerebrale non è operabile per età, estensione della lesione o coinvolgimento di aree funzionali, che quindi non possono subire un trattamento chirurgico, si procede con:

Radioterapia

Trattamento secondario nel caso in cui venga utilizzato post intervento chirurgico per eliminare le ultime microscopiche cellule residue o trattamento primario per alleviare i sintomi, nel caso in cui il tumore sia inoperabile.

Chemioterapia

Terapia farmacologica somministrata per via orale o per via endovenosa o nel sito tumorale mediante uno shunt.

La prognosi di un paziente affetto da glioma cerebrale dipende dal tipo di glioma e dall’età:

• Nei gliomi di 1° e 2° grado solitamente non si verificano ricadute dopo l’intervento e la speranza di vita è elevata
• Nei gliomi di 3° grado la sopravvivenza media è di circa 2-3 anni
• Nei gliomi di 4° grado la percentuale di sopravvivenza è del 30% dopo un anno e del 14% dopo due anni
• I pazienti più giovani, anche se operati per un glioma di 3° o 4° grado, hanno un’aspettativa di vita maggiore rispetto ai pazienti anziani

Classificazione dei gliomi
In base alla cellula gliale di origine si distinguono differenti istotipi: 

• Astrocitomi
• Oligodendrogliomi
• Ependimomi
• Gliomi misti
• Glioma ottico

Il glioma cerebrale rappresenta l’80% di tutti i tumori del SNC. Presenta caratteristiche differenti a seconda delle cellule del cervello da cui origina e dal grado di aggressività:

1. Gliomi di alto grado: gliomi di 3° grado e gliomi di 4° grado
2. Pochi i fattori di rischio individuati: radiazioni ionizzanti, storia familiare e sindromi genetiche
3. Esame neurologico, TC, RM e biopsia cerebrale ne permettono la diagnosi
4. Trattamento dei gliomi maligni con fluorescenza, permette una resezione chirurgica più sicura e massima