Cos’è un glioma cerebrale: sintomi e gradi di malignità
Il glioma cerebrale è un tumore primario che ha origine nel sistema nervoso centrale (SNC). A seconda delle cellule del cervello dal quale origina – e dal grado di aggressività – può essere trattato con approcci diversi. Nei casi in cui è possibile intervenire chirurgicamente, una delle tecnologie intraoperatorie più innovative è rappresentata dalla fluorescenza con l’acido-5-aminolevulinico.
I gliomi si manifestano:
- Negli emisferi cerebrali, zone che controllano il pensiero, le emozioni, il movimento e la parola 1
- Nel tronco cerebrale, che gestisce funzioni come la pressione sanguigna, il battito cardiaco e la respirazione
- Nel nervo ottico (glioma ottico)
- Nel cervelletto, che si occupa dell’equilibrio e di altre funzioni non cognitive
I gliomi costituiscono circa un terzo dei tumori cerebrali
Sintomi del glioma cerebrale
I sintomi correlati al glioma cerebrale variano a seconda della sede del tumore, delle sue dimensioni e rispetto alla velocità di crescita.
La dimensione del tumore è determinante nell’insorgenza di crisi comiziali perché la massa tumorale, andando a invadere il parenchima cerebrale circostante, determina delle alterazioni a livello della conduzione elettrica cerebrale. Le crisi epilettiche rappresentano per questo motivo il sintomo iniziale nel 50/80% dei casi.
L’aumento volumetrico della lesione tumorale determina la sindrome da ipertensione endocranica alla quale corrispondono solitamente manifestazioni di:
- Cefalea
- Nausea
- Vomito
- Letargia fino al coma 2
Anche la sede del tumore è determinante per la sintomatologia. Nel caso in cui i gliomi infiltrino le aree definite eloquenti, altamente funzionali, si presentano:
- Disturbi del sensorio
- Afasia
- Agnosia
- Alterazioni della personalità
- Disinibizione
- Problemi di vista e di udito
- Deficit motori
- Vertigini e difficoltà nella deambulazione (disturbi di equilibrio)
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Gradi di malignità del glioma
I gliomi cerebrali possono essere suddivisi secondo una scala da I a IV che rappresenta la velocità di crescita del tumore e la sua aggressività:
- Glioma benigno o gliomi di basso grado (Low Grade Glioma), gliomi di 1° e 2° grado: mentre i gliomi di 1° grado si sviluppano soprattutto durante l’infanzia e sono associati a una prognosi migliore, i gliomi di 2° grado sono tumori infiltranti e a crescita lenta con una prognosi intermedia
- Gliomi anaplastici o gliomi di alto grado, gliomi di 3° grado: con un decorso aggressivo e una prognosi meno favorevole
- Glioma maligno, glioblastoma o gliomi di alto grado (High Grade Glioma), gliomi di 4° grado: con un decorso aggressivo e una prognosi meno favorevole
Il grado dei tumori gliali determina alcune caratteristiche visibili all’esame microscopico:
- Gliomi di 1° grado, tumori caratterizzati da una crescita lenta e con modesti aspetti infiltrativi
- Gliomi di 4° grado, tumori con elementi cellulari altamente proliferanti a livello di vasi associati ad aree di necrosi con un marcato aspetto infiltrativo 2-3
Fattori di rischio di insorgenza di gliomi
Il glioma, considerato una neoplasia maligna rara, viene diagnosticato ogni anno a meno di 6 persone su 100.000. Nonostante questo dato il glioma rappresenta l’80% di tutti i tumori del SNC.
I gliomi cerebrali rappresentano il 25% dei tumori che colpiscono i bambini
I gliomi cerebrali possono colpire persone di tutte le età, tenendo però presenti le seguenti distinzioni:
- I gliomi di basso grado di malignità sono più frequenti nei giovani rispetto che negli anziani
- I gliomi di alto grado di malignità sono invece più frequenti dalla quarta decade di vita
Non è ancora chiaro il motivo per cui si sviluppino i gliomi e pochissimi sono i fattori di rischio individuati, tra questi:
- Le radiazioni ionizzanti sono un fattore di rischio ambientale accertato, come osservato in soggetti esposti all’esplosione di bombe atomiche o a test nucleari, o in pazienti sottoposti a radioterapia durante l’infanzia che presentano un maggior rischio di sviluppare un glioma a distanza di anni
- La storia familiare determina un doppio rischio nello sviluppo di questo tipo di tumore
- Le sindromi genetiche come la sindrome di Cowden, la sindrome di Turcot, la sindrome di Lynch, la neurofibromatosi di tipo I e la sindrome di Li-Fraumeni.4
Diagnosi di un glioma cerebrale
La diagnosi di un glioma cerebrale inizia con:
- L’esame neurologico: per valutare la visione, i riflessi, il linguaggio, l’equilibrio e le altre funzioni cerebrali. Nel caso in cui si sospetti un tumore cerebrale è necessario effettuare
- Esami neuroradiologici quali TC e RM: il primo esame radiologico che viene eseguito è la TC all’encefalo, seguito poi dall’RM per ottenere immagini del cervello più nitide
- Biopsia cerebrale, mediante procedure stereotassiche è l’unico strumento che permette di confermare una diagnosi di glioma 5
Trattamento di fluorescenza nei gliomi cerebrali
Il trattamento dei gliomi cerebrali varia a seconda di diversi fattori quali:
- l’età e lo stato di salute del paziente
- la sede
- le dimensioni
- il grado e il tipo di glioma
Il trattamento dei gliomi cerebrali è multimodale, perché può prevedere la combinazione del trattamento chirurgico con la radioterapia e la chemioterapia.
Il trattamento chirurgico utilizza le più moderne tecnologie intraoperatorie per ridurre il rischio di danno al tessuto cerebrale, tra queste abbiamo:
- La neuronavigazione
- Le tecniche di brain mapping
- Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio
- La fluorescenza intraoperatoria mediante l’uso del 5-ALA
- L’ecografia intraoperatoria
- L’aspirazione a ultrasuoni 6
Nel trattamento chirurgico del glioma di alto grado, l’utilizzo della fluorescenza permette di raggiungere la resezione sicura massima del tumore migliorando i tassi di sopravvivenza senza progressione del tumore.
Nel trattamento chirurgico del glioma di alto grado, l’utilizzo della fluorescenza indotta dall’acido 5-aminolevulinico permette di ottenere una resezione superiore al 98% del volume tumorale
Il 5-ALA, essendo un precursore biochimico naturale dell’eme, attraverso una serie di reazioni enzimatiche, viene metabolizzato in porfirine fluorescenti, soprattutto PPIX. È stato dimostrato che il tessuto del glioma di alto grado (grado 3° e 4°), in risposta alla somministrazione di 5-ALA, sintetizza e accumula porfirine.
Questo perché la formazione di PPIX indotta da 5-ALA è significativamente maggiore nel tessuto neoplastico rispetto al cervello normale e anche nei tumori di basso grado, dove non è stata osservata nessuna fluorescenza dopo la somministrazione del principio attivo 7-8.
Nei pazienti in cui il glioma cerebrale non è operabile per età, estensione della lesione o coinvolgimento di aree funzionali, che quindi non possono subire un trattamento chirurgico, si procede con:
Radioterapia
Trattamento secondario nel caso in cui venga utilizzato post intervento chirurgico per eliminare le ultime microscopiche cellule residue o trattamento primario per alleviare i sintomi, nel caso in cui il tumore sia inoperabile.
Chemioterapia
Terapia farmacologica somministrata per via orale o per via endovenosa o nel sito tumorale mediante uno shunt.
Prognosi e aspettative di vita del paziente affetto da glioma cerebrale
La prognosi di un paziente affetto da glioma cerebrale dipende dal tipo di glioma e dall’età:
- Nei gliomi di 1° e 2° grado solitamente non si verificano ricadute dopo l’intervento e la speranza di vita è elevata
- Nei gliomi di 3° grado la sopravvivenza media è di circa 2-3 anni
- Nei gliomi di 4° grado la percentuale di sopravvivenza è del 30% dopo un anno e del 14% dopo due anni
- I pazienti più giovani, anche se operati per un glioma di 3° o 4° grado, hanno un’aspettativa di vita maggiore rispetto ai pazienti anziani
Classificazione dei gliomi
In base alla cellula gliale di origine si distinguono differenti istotipi:
- Astrocitomi
- Oligodendrogliomi
- Ependimomi
- Gliomi misti
- Glioma ottico
TAKEAWAYS
Il glioma cerebrale rappresenta l’80% di tutti i tumori del SNC. Presenta caratteristiche differenti a seconda delle cellule del cervello da cui origina e dal grado di aggressività:
- Gliomi di alto grado: gliomi di 3° grado e gliomi di 4° grado
- Pochi i fattori di rischio individuati: radiazioni ionizzanti, storia familiare e sindromi genetiche
- Esame neurologico, TC, RM e biopsia cerebrale ne permettono la diagnosi
- Trattamento dei gliomi maligni con fluorescenza, permette una resezione chirurgica più sicura e massima
Bibliografia
BIBLIOGRAFIA
1. https://www.humanitas.it/malattie/gliomi-ad-alto-grado-di-malignita/
3. https://www.neurochirurgia-udine.it/it/malattie/tumori/glioblastoma-multiforme
4. http://www.neuro.it/web/eventi/NEURO/patologia.cfm?p=tumori_cerebrali
5. https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/g/glioblastoma#sintomi
6. Glioblastoma – Mayo Clinic: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glioblastoma/cdc-20350148
7. Ricardo Dìaz Valle et al., Surgery guided by 5-aminolevulinic fluorescence in glioblastoma: volumetric analysis of extent of resection in single-center experience, PubMed, 2010 Jul 6.
8. Walter Stummer et al., Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controller multicentre phase III trial, Lancet, 2006 April 13.